Мне неоднократно приходилось спорить с коллегами, в том числе теми, кто имеет прямое отношение к принятию решений, о роли и месте здравоохранения в России. Моя позиция проста: во всей системе социальной политики именно медицина (а если говорить шире — охрана здоровья) — это приоритет №1. Это должно выражаться не только в ритуальных фразах, но и в конкретных действиях государства. Не хочу обидеть тех, кто занимается образованием, но почему ему бюджетная система выделяет примерно 4,5% ВВП, а здравоохранению — только 3,5%? В ответ я выслушивал очень много аргументов, которые сводились к тому, что:
— при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006–2009 гг. был потрачен чуть ли не триллион рублей, который потом был дополнен специальными региональными программами;
— ожидаемая продолжительность жизни при рождении за 2005–2019 гг. увеличилась на 8 лет;
— упор на образование связан с вызовами очередной технологической революции и необходимостью структурной перестройки российской экономики.
В ответ я, не умаляя достижений последних лет, замечал, что выделяемых на здравоохранение государственных ресурсов по-прежнему недостаточно, чтобы обеспечить всеобщую доступность к качественной медицине:
— мы потеряли с этой точки зрения школу, а вместе с этим — значительную часть здоровья детей;
— в результате т.н. «оптимизации» исчезло муниципальное здравоохранение, которое жизненно необходимо, прежде всего, в сельской местности и отдаленных районах;
— платность постоянно, на протяжении уже многих лет, замещает бесплатное предоставление медицинских услуг;
— нам неизвестно реальное состояние здоровья нации из-за недостаточной доступности услуг здравоохранения, а это не позволяет сформировать общественный запрос на адекватную ситуации модель организации медицины и ее финансирование;
— предварительные оценки показывают, что наше здравоохранение, если брать только бюджетные (включая ОМС) источники, недофинансировано в 1,5–2 раза.
Все эти споры продолжались бы еще до бесконечности, несмотря на то что социология показывала постепенно повышающийся уровень массового общественного недовольства медицинским обслуживанием, если бы не коронавирусная пандемия. Как говорится, не было бы счастья, да несчастье помогло.
Выяснилось, что российское здравоохранение нуждается в авральных мерах и весьма значительных дополнительных финансовых вливаниях для борьбы с эпидемией. Но, может быть, когда коронавирус отступит, все вернется на круги своя? Думаю, что нет.
Человечество в последние десятилетия серьезно расслабилось в отношении эпидемий. Чуму, холеру, оспу и много чего подобного удалось если не побороть до конца, то хотя бы локализовать. То же самое относится и к различным новомодным гриппам («свиной», «птичий»), лихорадкам… Казалось, что глобальных пандемий типа «испанки» столетней давности больше не будет. Но, оказывается, это не так.
Несмотря на то что происхождение COVID-19 пока не установлено, понятно, что человечество вступает в новую медицинскую эпоху: с массовыми инфекциями (или их высокой вероятностью) нам жить придется очень долго. И хотя бы из-за этого к нынешней системе здравоохранения придется пристраивать еще один большой модуль, что потребует денег на новые здания и оснащенные реанимационным оборудованием койки, дополнительное число врачей, медсестер, санитарок и технических работников (а это — зарплаты со специальными доплатами, средства индивидуальной защиты). В общем, пока еще трудно подсчитать, но, видимо, речь идет, если примериться к нашим реалиям, о не одной сотне миллиардов рублей в год.
Но это еще не все. В результате «оптимизации» здравоохранения, уже и официально признанной грубейшей ошибкой, от доступа к медицинскому обслуживанию оказались фактически отрезанными миллионы людей. Это создает очень большие риски даже в чисто эпидемиологическом смысле. У нас, как известно, недопустимо высокая доля тех, кто обращается к врачу только тогда, когда заболевания — сердечно-сосудистые, онкологические и прочие — приняли запущенные формы. Эти люди, как показывает опыт COVID-19, находятся в зоне повышенного риска не только инфицироваться, но и умереть.
Поэтому, если ограничиться только пристройкой к нашему здравоохранению современного инфекционного модуля, главная цель — охрана здоровья населения — все равно может быть не достигнута. Нужно поднимать качество всей системы, а это, наряду со структурными изменениями внутри нее, очевидно, потребует очень значительных дополнительных ресурсов.
И вот здесь возникает драматический вопрос: а откуда взять дополнительные 2–3% ВВП (3–4 триллиона рублей) в год, которые потребуются нашему здравоохранению для начала выхода его из кризиса? Драматизм этого вопроса в том, что бюджетная ситуация в России сейчас резко обостряется из-за, во-первых, резкого падения доходов от экспорта нефти и газа, а во-вторых — серьезного удара по экономике в результате коронавирусной паузы.
Причем надо иметь в виду, что нефтегазовая конъюнктура на мировых рынках ухудшилась для России по крайней мере на несколько лет, а экономика будет выходить из кризиса не менее 2–3 лет — и это в лучшем случае. В таких условиях государственный бюджет, а также Фонд национального благосостояния вынуждены будут расходовать деньги на всевозможные субсидии и льготы бизнесу, выплаты помощи населению. Как же тут выкроить дополнительные и немалые ресурсы на здравоохранение?
Судя по всему, в узком кругу тех, кто формирует решения в России, всерьез обсуждается смена финансовой политики. Вместо профицита бюджета будет его дефицит, начнутся попытки увеличивать суверенную долговую нагрузку через расширение государственных заимствований, раскупорится Фонд национального благосостояния. Так что дополнительные деньги появятся — и это будет не один триллион рублей. Важно, чтобы они были в приоритетном порядке выделены под реформу здравоохранения, а не разошлись без следа на поддержку всяких дружеских («системообразующих») проектов.
Я не случайно употребил слово «реформа» в отношении российского здравоохранения. Поставлю только два вопроса.
Первый — это судьба обязательного медицинского страхования. Главная, как мне представляется, проблема этого института — низкие зарплаты в нашей экономике. Ведь ОМС живет за счет взносов, которые работодатели платят из фонда оплаты труда, а также регионы доплачивают небольшие деньги за неработающее население. Собранные деньги уже давно не обеспечивают достойное доступное здравоохранение, которое стоит все дороже. Именно поэтому мы видим низкие, несмотря на повышения последних лет, зарплаты медицинского персонала, мизерные ОМСные тарифы оплаты медицинским учреждениям за оказанные услуги. Нужен переход к бюджетной модели здравоохранения, которая в том или ином виде функционирует в большинстве передовых стран.
И второе. Сейчас здравоохранение и социальная защита разделены многочисленными ведомственными барьерами. Но COVID-19 показал, что дома престарелых и психоневрологические интернаты весьма уязвимы для инфекций. Медицинская составляющая их работы — минимальна. Видимо, надо всячески стимулировать расселение пациентов по семьям — своим и приемным, с введением значимых выплат по уходу. А тех, кто находится в состоянии, которое требует профессионального круглосуточного присмотра, переводить в систему здравоохранения, рассредоточив по немноголюдным больницам, занимающимся только этим уходом.
И последнее. Все эти и другие реформы, необходимость которых коронавирусная пандемия вскрыла, для своего успеха требуют создания политического института, который позволит выявить и скоординировать интересы не только государства, но и всего общества. В противном случае никакие сколь-нибудь значимые уроки из нынешнего системного российского кризиса не будут извлечены. А это ставит под сомнение оптимистическое будущее России.
